Manager Tip. Cadenas de errores. El caso de Chernobyl.

Las cadenas de errores son algo que se produce cada dia a nuestro alrededor. Dependiendo de su importancia, sus consecuencias os pueden chafar el dia, estropear el presupuesto de vuestros proyectos o convertirse en la mayor catastrofe nuclear de la historia.

Una parada rutinaria de los sistemas, la prueba anual de «disaster recovery» o un cambio en las condiciones ambientales pueden ser el desencadenanate de una de estas cadenas de errores que nos pueden llevar a la tragedia.

Estad atentos de no veros implicados en una de ellas y como manual de supervivencia, os dejo mis reglas a seguir cuando nos hallemos inmersos en un problema grave. Cuando ya se ha producido la malfunción que origina una secuencia de problemas que puede llevaros a una catastrofe inminente.

  1. Identifica el problema y estate atento al entorno. Una vez se ha producido un problema grave en un sistema, las decisiones que se tomen a partir de ese momento podran mitigar los efectos o agravarlos irremediablemente con consecuencias insospechadas. Si eres consciente de la existencia de las cadenas de errores, podras evitarlas.
  2. Mantén la cabeza fria. Reaccionar rapido sin meditar las consecuencias es normalmente la peor decisión. Al contrario de lo que se piensa, no hacer nada durante un tiempo y observar atentamente nos puede dar las claves de la solución.
  3. Confía en tu criterio y asume el mando. Si es tu responsabilidad, tú eres el unico capacitado para tomar las decisiones. No permitas que nadie interfiera. Tu única misión es revertir la situación a la zona de seguridad. Minimizar y controlar los daños. Mitigar los efectos en el menor tiempo posible. 
  4. Si algo funciona no lo toques. Jamas impliques recursos de otro sistema que esta funcionando normalmente en la solución de un problema que se acaba de producir.  
  5. No desconectes los sistemas de seguridad. Jamas desconectes los sistemas de seguridad y si lo haces, jamas desconectes todos los sistemas de seguridad a la vez.

En chernobyl se produjo una cadena de errores que nos llevó a la tragedia. Al peor diseño de reactor nuclear de la historia, se unió la negligencia de los supervisores de la central mientras efectuaban una prueba en la que se simulaba un corte de suministro eléctrico.  

Aquí os dejo dos versiones diferentes del mismo accidente. En cualquier caso, ilustran muy bien la idea.

 Parte 2, parte 3, parte 4, parte 5.

 Parte 2, parte 3, parte 4, parte 5.

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